Версия для слабовидящих

Правила выдачи медицинской документации

Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента,  в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Архангельской области «Северодвинская городская детская клиническая больница» (ГБУЗ АО «СГДКБ»)

Супруг (супруга), дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (далее — письменном согласии), или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну

Основаниями для ознакомления пациента, его законного представителя либо лица, указанного в письменном согласии, с медицинской документацией, является поступление в медицинскую организацию запроса, в том числе в электронной форме, пациента, его законного представителя либо лица, указанного в письменном согласии о предоставлении медицинской документации для ознакомления.

Письменный    запрос    должен    содержать    следующие    сведения:

  • фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента;
  • фамилия, имя и отчество (при наличии) законного представителя
    пациента либо лица, указанного в письменном согласии на разглашение сведений;
  • место жительства (пребывания) пациента;
  • реквизиты документа, удостоверяющего личность лица, направившего запрос (номер и серия (при наличии), дата выдачи, наименование выдавшего органа);
  • реквизиты документа, подтверждающего полномочия (при наличии) законного представителя пациента (номер и серия (при наличии), дата выдачи, наименование выдавшего органа);
  • период оказания пациенту медицинской помощи в ГБУЗ АО «СГДКБ», за который пациент, его законный представитель либо лицо, указанное в письменном согласии на разглашение сведений, желает ознакомиться  с медицинской документацией;
  • почтовый (электронный) адрес для направления письменного ответа;
  • номер контактного телефона (при наличии).

Письменный запрос направляется по почте либо доставляется нарочно в ГБУЗ АО «СГДКБ».

Письменный запрос в электронной форме направляется на электронный адрес ГБУЗ АО «СГДКБ».

Поступивший письменный запрос, в том числе в электронной форме, в течение рабочего дня регистрируется в ГБУЗ АО «СГДКБ»

В течение рабочего дня после регистрации письменного запроса работник ГБУЗ АО «СГДКБ», получивший запрос, доступными средствами связи, в том числе по номеру контактного телефона (при наличии) либо по электронной почте (при наличии), уведомляет лицо, направившее письменный запрос, о дате регистрации и входящем номере зарегистрированного письменного запроса.

Рассмотрение письменных запросов осуществляется главным врачом/ заместителем главного врача по медицинской части/заместителем главного врача по поликлиническому разделу работы/заместителем главного врача по КЭР и ЭВН/заведующими структурными подразделениями ГБУЗ АО «СГДКБ». В течение двух рабочих дней со дня поступления письменного запроса пациент, его законный представитель либо лицо, указанное в письменном согласии, информируется работником ГБУЗ АО «СГДКБ», получившим запрос, доступными средствами связи, в том числе по номеру контактного телефона (при наличии) либо по электронной почте (при наличии), о дате, начиная с которой в течение пяти рабочих дней возможно ознакомление с медицинской документацией с учетом графика работы ГБУЗ АО «СГДКБ», а также о месте в ГБУЗ АО «СГДКБ», в котором будет происходить ознакомление.

Максимальный срок ожидания пациентом, его законным представителем либо лица, указанного в письменном согласии на разглашение сведений, ознакомления с медицинской документацией не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления письменного запроса.

Ознакомление пациента, его законного представителя либо лица, указанного в письменном согласии, с медицинской документацией осуществляется в помещении соответствующего структурного подразделения ГБУЗ АО «СГДКБ» в присутствии работника ГБУЗ АО «СГДКБ» (с учетом графика работы ГБУЗ АО «СГДКБ»):

  • стационарный корпус: улица Ломоносова, дом 49;
  • инфекционный корпус: улица Ломоносова, дом 49А (при отсутствии такой возможности в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой ознакомление проводится на базе стационарного корпуса);
  • детская поликлиника № 1: улица Ломоносова, дом 49;
  • детская поликлиника № 2: улица Гагарина, дом 9;
  • детская поликлиника № 3: улица Комсомольская, дом 41;
  • детская поликлиника № 4: улица Дзержинского, дом 16;
  • детская поликлиника № 5: улица Ломоносова, дом 102.

Перед передачей пациенту, его законному представителю либо лицу, указанному в письменном согласии, для ознакомления оригинала медицинской документации до сведения указанного лица в устной форме доводится информация о необходимости аккуратного и бережного обращения с предоставленной для ознакомления медицинской документацией.

В процессе ознакомления с медицинской документацией пациент, его законный представитель либо лицо, указанное в письменном согласии, вправе выписывать любые сведения и в любом объеме, снимать копии с медицинской документации, в том числе с помощью технических средств.

В медицинскую документацию пациента вносятся сведения об ознакомлении пациента, его законного представителя либо лица, указанного в письменном согласии с данной медицинской документацией, с указанием:

  • даты поступления письменного запроса;
  • даты ознакомления;
  • фамилии, имени, отчества (при наличии) ознакомившегося лица;
  • фамилии, имени, отчества (при наличии) и должности работника, зафиксировавшего факт ознакомления, с проставлением подписи указанного работника.

Пациенты, которым оказывается медицинская помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в структурном подразделении ГБУЗ АО «СГДКБ», в котором они пребывают.

Сведения о наличии оснований для ознакомления с медицинской документацией непосредственно в структурном подразделении ГБУЗ АО «СГДКБ» указываются в письменном запросе и заверяются подписью руководителя соответствующего структурного подразделения. Заведующий структурным подразделением ГБУЗ АО «СГДКБ» обеспечивает возможность ознакомления пациента с медицинской документацией.

При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях пациент имеет право ознакомиться с записями, сделанными медицинским работником в медицинской документации во время приема (посещения на дому).

«СГДКБ» при поступлении письменного запроса пациента, его законного представителя либо лица, указанного в письменном согласии, обязано ознакомить указанное лицо с данной документацией.

При необходимости и в целях реализации процедуры ознакомления с медицинской документацией, сформированной в форме электронных документов, ГБУЗ АО «СГДКБ» предоставляет заверенную копию данной медицинской документации.

Порядок выдачи справок и медицинских заключений  в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Архангельской области  Северодвинская городская детская клиническая больница» (ГБУЗ АО «СГДКБ»)

Справки и медицинские заключения выдаются следующим лицам: пациент, его законный представитель либо супруг (супруга), дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, в том числе после смерти пациента, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Справки и медицинские заключения выдаются на бумажном носителе при личном обращении за получением указанных документов в ГБУЗ АО «СГДКБ» при предъявлении документа, удостоверяющего личность.

Справки и медицинские заключения оформляются (формируются) в произвольной форме и могут выдаваться на бумажном носителе и (или) при наличии технической возможности, в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника с согласия лица, запрашивающего справку.

В отношении несовершеннолетнего в возрасте старше пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте старше шестнадцати лет справки и медицинские заключения на бумажном носителе выдаются их законным представителям при предъявлении документа, удостоверяющего личность законного представителя, а также документа, подтверждающего полномочия законного представителя.

При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях справки и медицинские заключения на бумажном носителе могут выдаваться при личном обращении лица (лиц), указанного (указанных) в пункте 1 настоящего Порядка:

  • в регистратуру детских поликлиник;
  • на прием к врачу-педиатру участковому, врачу-специалисту;
  • к медицинским работникам образовательных организаций.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях справки и медицинские заключения на бумажном носителе выдаются лечащим врачом при выписке из стационара. В других случаях (после выписки из стационара) справки и медицинские заключения на бумажном носителе выдаются на основании письменного заявления на имя главного врача.

Справки на бумажном носителе оформляются на бланке ГБУЗ АО «СГДКБ», подписываются врачом (фельдшером), заверяются личной печатью врача и печатью ГБУЗ АО «СГДКБ».

Медицинские заключения на бумажном носителе оформляются на бланке ГБУЗ АО «СГДКБ», подписываются врачами-специалистами, участвующими в вынесении медицинского заключения, главным врачом (заместителем главного врача по медицинской части, заместителем главного врача по поликлиническому разделу работы, заместителем главного врача по КЭР и ЭВН) ГБУЗ АО «СГДКБ», заверяются личными печатями врачей-специалистов и печатью ГБУЗ АО «СГДКБ».

В случае вынесения медицинского заключения врачебной комиссией ГБУЗ АО «СГДКБ» медицинское заключение также подписывается членами и руководителем врачебной комиссии.

Справки и медицинские заключения в форме электронных документов (при наличии технической возможности) предоставляются лицу (лицам), указанному (указанным) в письменном согласии, при личном обращении или при формировании запроса в электронной форме, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи.

Использование простой электронной подписи для формирования запроса в электронной форме возможно при условии, если идентификация и аутентификация лица (лиц), указанного (указанных) в письменном согласии, осуществляются с использованием единой системы идентификации и аутентификации, и при выдаче ключа простой электронной подписи личность лица (лиц), указанного (указанных) в письменном согласии, установлена при личном приеме либо с помощью подтверждения сведений, представленных заявителем путем использования индивидуальных средств коммуникации заявителя.

Медицинские заключения в форме электронного документа формируются с использованием медицинской информационной системы «Ариадна», предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности ГБУЗ АО «СГДКБ» и предоставляемых им услуг.

Медицинские заключения в форме электронного документа  могут быть записаны на съемный носитель информации.

Справки выдаются на основании записей в медицинской документации пациента, внесенных лечащим врачом, другими врачами-специалистами, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении пациента, или фельдшером (в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения), в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, при организации оказания первичной медико-санитарной помощи, либо по результатам медицинского обследования в случаях, если проведение такого обследования необходимо.

Справки могут содержать следующие сведения:

  • о факте обращения пациента за медицинской помощью в ГБУЗ АО «СГДКБ»;
  • об оказании пациенту медицинской помощи в ГБУЗ АО «СГДКБ»;
  • о факте прохождения пациентом медицинского освидетельствования, медицинских осмотров, медицинского обследования и (или) лечения, профилактического медицинского осмотра или диспансеризации в ГБУЗ АО «СГДКБ»;
  • о наличии (отсутствии) у пациента заболевания, результатах медицинского обследования и (или) лечения;
  • об освобождении от посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учебы в связи с заболеванием, состоянием;
  • о наличии (отсутствии) медицинских показаний или медицинских противопоказаний для применения методов медицинского обследования и (или) лечения, санаторно-курортного лечения, посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учебы;
  • о проведенных пациенту профилактических прививках;
  • о наличии (отсутствии) контакта с больными инфекционными заболеваниями;
  • иные сведения, имеющие отношение к состоянию здоровья пациента и оказанию пациенту медицинской помощи в ГБУЗ АО «СГДКБ».

Медицинские заключения выдаются лицу (лицам), указанному (указанным) в письменном согласии, по результатам проведенных медицинских освидетельствований, медицинских осмотров, диспансеризации, решений, принятых врачебной комиссией, а также в иных случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается наличие медицинского заключения.

Медицинские заключения выдаются на основании медицинского обследования пациента в ГБУЗ АО «СГДКБ» (в том числе комиссионного) и содержат комплексную оценку состояния здоровья пациента, включая:

а) описание проведенного обследования и (или) лечения, их результатов;

б) оценку обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

в) обоснованные выводы:

  • о наличии (отсутствии) у пациента заболевания (состояния);
  • о наличии медицинских показаний или медицинских противопоказаний для применения методов медицинского обследования и (или) лечения, санаторно-курортного лечения, осуществления отдельных видов деятельности, учебы;

г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи в ГБУЗ АО «СГДКБ».

Справки и медицинские заключения в форме электронного документа выдаются в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации, в том числе посредством направления с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в личный кабинет гражданина на едином портале государственных и муниципальных услуг (при наличии технической возможности).

Медицинские заключения и справки выдаются в срок, не превышающий 3 рабочих дней после окончания медицинских мероприятий, указанных в пункте 12 настоящего Порядка.

В случае ведения медицинской документации в форме электронных документов ГБУЗ АО «СГДКБ» выдает по запросу пациента в соответствии с настоящим Порядком копии справок и медицинских заключений на бумажном носителе.

Сведения о выдаче справки, медицинского заключения либо их дубликатов вносятся в медицинскую документацию пациента, если иной порядок учета выдачи справок и медицинских заключений не предусмотрен законодательством Российской Федерации.

Порядок предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них  в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Архангельской области «Северодвинская городская детская клиническая больница» (ГБУЗ АО «СГДКБ»)

Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них пациент либо его законный представитель (в случае если пациентом является несовершеннолетний в возрасте младше пятнадцати лет или больной наркоманией несовершеннолетний в возрасте младше шестнадцати лет)  представляет запрос о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них на бумажном носителе (при личном обращении или по почте) либо запрос, сформированный в форме электронного документа (при наличии технической возможности), подписанного пациентом либо его законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения медицинских информационных систем, государственных информационных систем в сфере здравоохранения Архангельской области и (или) информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, который составляется в свободной форме и содержит:

1) сведения о пациенте:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;

в) адрес места жительства (места пребывания);

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии);

2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя – сведения о законном представителе

3) наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента, которые пациент либо его законный представитель намерен получить, и период, за который он намерен их получить;

4) сведения о способе получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них:

  • для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них на бумажном носителе – при личном обращении или по почте;
  • для получения медицинских документов и выписок из них в форме электронных документов (при наличии технической возможности) – посредством направления в личный кабинет пациента (его законного представителя) на Едином портале государственных и муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения или посредством иных информационных систем в установленном действующим законодательством Российской Федерации порядке;

5) дату подачи запроса и подпись пациента либо его законного представителя (для письменного запроса).

3. В случае направления запроса пациентом либо его законным представителем о предоставлении оригиналов следующих медицинских документов пациенту либо его законному представителю предоставляется их копия или выписка из них, за исключением случаев формирования указанных медицинских документов в форме электронных документов:

1) медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2) медицинская карта стационарного больного;

3) история развития новорожденного;

4) история развития ребенка;

5) медицинская карта ребенка.

При подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них пациент либо его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность.

Законный представитель пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его статус.

В случае выбора способа получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них по почте соответствующие медицинские документы (их копии) или выписки из них направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае отсутствия в запросе сведений, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, ГБУЗ АО «СГДКБ» в письменной или электронной форме информирует об этом пациента либо его законного представителя в срок, не превышающий четырнадцати календарных дней со дня регистрации в ГБУЗ АО «СГДКБ» запроса.

Предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них на бумажном носителе осуществляется в количестве одного экземпляра.

Запись о предоставлении пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов или выписок из медицинских документов вносится в медицинские документы пациента.

К медицинским документам (их копиям) и выпискам из них могут прилагаться аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы, фото-, киноизображения, микрофиши) или цифровые изображения на цифровых носителях (магнитных лентах, CD- и DVD-дисках, магнитно-оптических дисках) (за исключением медицинских документов в форме электронного документа) – в случае указания на необходимость их предоставления в запросе и при условии наличия в ГБУЗ АО «СГДКБ» соответствующих архивных данных.

Максимальный срок выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них с момента регистрации в ГБУЗ АО «СГДКБ» запроса не должен превышать сроков, установленных требованиями законодательства о порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации.

В случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях или условиях дневного стационара, выписка из медицинских документов, копии медицинских документов предоставляются пациенту либо его законному представителю в суточный срок с момента обращения.

Выписка из медицинских документов на бумажном носителе оформляется в произвольной форме на бланке ГБУЗ АО «СГДКБ», подписывается врачом (фельдшером), заверяется печатью ГБУЗ АО «СГДКБ» и выдается пациенту (его законному представителю).

Копии медицинских документов, изготавливаемые на бумажном носителе методом ксерокопирования, заверяются на последней странице отметкой «Копия верна», подписью уполномоченного медицинского работника с указанием его фамилии, инициалов, должности и даты выдачи копии, а также печатью ГБУЗ АО «СГДКБ».

При наличии технической возможности медицинские документы и выписки из них в форме электронных документов, подписанные усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника, а также усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени ГБУЗ АО «СГДКБ», направляются пациенту или его законному представителю в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, в том числе посредством направления с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в личный кабинет пациента (его законного представителя) на Едином портале государственных и муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Рассмотрение письменных запросов о предоставлении пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из них осуществляется главным врачом/ заместителем главного врача по медицинской части/заместителем главного врача по поликлиническому разделу работы/заместителем главного врача по КЭР и ЭВН/заведующими структурными подразделениями ГБУЗ АО «СГДКБ».

Предоставление пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из них, осуществляют работники соответствующих структурных подразделений ГБУЗ АО «СГДКБ».

Руководители структурных подразделений ГБУЗ АО «СГДКБ» обеспечивают:

1) регистрацию запросов в день их поступления в ГБУЗ АО «СГДКБ»;

2) хранение поступивших запросов;

3) оформление копий медицинских документов;

4) выдачу медицинских документов (их копий) и выписок из них, а также направление электронных документов;

5) ведение, в том числе в электронной форме, журнала приема запросов и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них (далее — журнал).

Факт выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них фиксируется записью в журнале приема запросов и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них, которая должна содержать:

1) сведения о пациенте (законном представителе):

  • фамилия, имя, отчество (при наличии);
  • реквизиты документа, удостоверяющего личность;
  • адрес места жительства (места пребывания);
  • почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии);
  • документ, подтверждающий статус законного представителя (в случае обращения от имени пациента его законного представителя).

2) дату подачи запроса и дату выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них или дату направления медицинских документов (их копий) и выписок из них в форме электронных документов, а также адрес электронной почты пациента или его законного представителя;

3) наименование выданного документа с указанием его типа: оригинал, копия, выписка (в случае выдачи копий медицинских документов и выписок из них указывается период времени, за который они выданы);

4) срок возврата оригиналов медицинских документов;

5) подпись пациента либо его законного представителя о получении медицинских документов (их копий) и выписок из них (за исключением случаев направления медицинских документов (их копий) и выписок из них заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо в форме электронных документов);

6) сведения о работнике ГБУЗ АО «СГДКБ», который произвел выдачу (направление) медицинских документов (их копий) и выписок из них (фамилия, инициалы, должность), и его подпись (усиленная квалифицированная электронная подпись в случае ведения журнала в электронной форме при наличии технической возможности).